”Stop the line” – de tre ord kan forhindre fejl
På Sjællands Universitetshospital anvendes begrebet ”stop the line” hver eneste dag. Inspirationen kommer fra industrien, hvor transportbåndet bliver stoppet, hvis noget går galt. På sygehuset går princippet ”stop the line” forud for utilsigtede hændelser
Af Kir Klysner, journalist
I sportens verden er der ”timeout”, på teatret bliver der sagt ”frys”, og på Patologiafdelingen på Sjællands Universitetshospital siger man ”stop the line”.
”Vi har ansvar for og pligt til at standse op, hvis der sker noget, som er til risiko for en patient, og med ’stop the line’ har vi fået et fælles sprog,” siger Heidi Frogne, som er kvalitetskoordinator på Patologiafdelingen.
Patologiafdelingen deltog sammen med syv andre afdelinger i pilotprojektet ”stop the line”, og for et år siden blev strategien indført på hele Sjællands Universitetshospital.
For patientens skyld
Begrebet ”stop the line” kommer fra industrien, hvor det fx bruges af personalet, når der observeres fejl ved et transportbånd. På Patologiafdelingen har man ikke røde stopknapper, men man har valgt at skabe fokus på begrebet ved løbende italesættelse ved oplæg og på personalemøder.
”Det er vigtigt at have et fælles begreb, og det er godt, at det er indført på alle afdelinger. Hvor som helst på sygehuset kan man nu sige de her tre ord, og alle vil kunne forstå budskabet og agere derefter. Det handler om at turde bruge sin faglighed og intuition i enhver given situation. I sidste ende er det for patientens skyld,” siger ledende bioanalytiker Peter Böhm.
Kulturændring
Ifølge Heidi Frogne og Peter Böhm handler ”stop the line” om at skabe en kultur, hvor det skal føles trygt for alle – uanset faggruppe og hierarki – at udtrykke en bekymring for patientsikkerheden.
”Princippet bag ’stop the line’ er ikke nyt for laboratoriet, og det er i virkeligheden noget, vi i forvejen gør. Men med ’stop the line’ er der kommet fornyet fokus på området og ikke mindst på den kultur, der gør, at man kan føle sig tryg, når man anvender begrebet,” siger Heidi Frogne.
”I afdelingen er vi blevet opmærksomme på, at det er mindst lige så vigtigt, at den person, der udfører en funktion, som skaber bekymring hos en kollega, modtager ’stop the line’ konstruktivt. I afdelingen har vi valgt at sætte fokus på dette, da vi mener det vil skabe større grad af accept i situationen,” mener Peter Böhm.
Godt, at alle kender det
”Vi håber, at man i stedet som kollega bliver nysgerrig på denne bekymring og går i dialog for at skabe klarhed om den specifikke situation,” siger Heidi Frogne.
Lena Pihl-Andersen, som er bioanalytiker på afdelingen, anvender begrebet selv, og så har hun én gang prøvet, at der var total standsning:
”Hvis jeg har meget travlt og får mange prøver ind på mit bord, så stopper jeg op og siger til mig selv, at nu må jeg sætte de her prøver væk, for de kan vente, mens andre haster mere. Jeg har ikke oplevet, at en kollega sagde ’stop the line’ til mig, men jeg har prøvet, at vi var flere, der måtte stoppe en funktion, da den relevante ekspertise ikke var til stede. Det er godt, at der er fokus på det, og at alle skal kende det.”
