Rationel diagnostik: STOP for overflødige blodprøver i praksis og på sygehuset

Af Kir Klysner, journalist​​​

Efter et stort detektivarbejde og møder med de enkelte afdelinger med fokus på rationel diagnostik har flere afdelinger på Odense Universitetshospital (OUH) kunnet skære antallet af prøver ned med 10 procent.

”Vi er nu kommet meget tættere på, præcis hvad det er for blodprøver, der skal til for at tage en klinisk beslutning. Vi skal ikke tage blodprøver, som ikke er nødvendige,” siger ledende overlæge Søren Paludan Sheikh på Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi på OUH.

”Vi forsøger at undgå, at man overbestiller analyser. Hvis man bestiller en undersøgelse, der viser niveauet af D-vitamin på en patient, så giver det ikke mening at gøre det igen ugen efter,” siger bioanalytikerunderviser og laboratoriekonsulent Erling Birkemose fra samme afdeling.

Ingen gør det med vilje

Som eksempel på dobbeltbestilling nævnes, at man i fælles akutmodtagelse tager de nødvendige prøver, når patienterne kommer på sygehuset, men hvis patienterne bliver indlagt på en af afdelingerne, så er det ofte set, at de samme prøver bliver taget igen.

”Det er ikke noget, nogen gør med vilje. Det er en travl hverdag, og meget skal være klar, så vi kan hjælpe patienterne. Men vi har så forsøgt at komme til bunds i, hvad det er for blodprøver, der skal bruges i hvilke situationer, og hvilke prøver det kun giver mening at tage hver anden måned.

Prøver, som nu måske tages flere gange om ugen,” siger Søren Paludan Sheikh. Han understreger samtidig, at den rationelle diagnostik ikke betyder dårligere behandling af patienterne. Det eneste, patienterne mærker til det, er, at de slipper for at få taget flere blodprøver end nødvendigt.

Opmærksomhed på de dyre prøver

Hvis en prøve gentages for tidligt, kan den nu ikke bestilles i systemet på OUH. Samtidig er der skabt en opmærksomhed på sygehuset omkring de dyre prøver. De skal kun tages, når det er relevant og igen ikke for tit. Erling Birkemose kommer med et eksempel.

”Sådan en analyse som glykeret hæmoglobin er en dyrere analyse end en plasmaglukosetest. Vi kunne se, at vi fik færre bestillinger på plasmaglukosetesten, mens bestillingerne på den anden noget dyrere analyse var steget meget. Men det er, fordi man nu også er begyndt at bruge glykeret hæmoglobin til diagnostik.

Tidligere brugte man den kun til at se, om patienten var velbehandlet. Så vi fjerner ikke den dyre analyse, men vi fortæller, at det ikke giver mening at tage den oftere end hver anden eller tredje måned. Det kan selvfølgelig kun lade sig gøre, fordi vi har registreret alle vores analyseresultater i en database, hvor vi kan lave forskellige udtræk. I gamle dage med papirjournaler ville det have været uoverkommeligt at få overblik over alle de oplysninger,” siger Erling Birkemose.

Et stort analysearbejde ligger bag

Selv om det ikke er talt op i hånden, har det været et stort arbejde at komme dertil, hvor OUH er i dag.

”Vi har skullet foretage mange analyser. Og så har vi jo haft dialogen med klinikerne om, hvad der er nødvendigt, og hvad der er god diagnostik. Det er der kommet nogle meget spændende faglige diskussioner ud af. Det er ekstremt komplekst, men det er vigtigt for os, at vi har fået skabt en bevidsthed omkring, hvad de forskellige prøver koster. Jeg oplever, at klinikerne har taget
imod det med åbne arme,” siger Søren Paludan Sheikh.

Lægerne vil gerne vide mere

Efter at have introduceret det på sygehuset har afdelingen også taget dialogen om rationel diagnostik

med de praktiserende læger. De har fx afholdt seminar om emnet i september 2016. Og her var de praktiserende læger lige så positivt stemt som lægerne på OUH.

”Ingen praktiserende læge er interesseret i ikke at gøre tingene korrekt. Vores dialog med praksis har vist, at de også er interesserede i at vide, om der allerede ligger svar på prøverne, og de efterspørger også viden om billigere og lige så gode alternativer til de dyre prøver,” siger bioanalytiker Erling Birkemose.

Man kan altid ringe

OUH har ønsket ændringer i rekvisitionssystemet WebReq, som alle praktiserende læger bruger til bestilling af analyser på laboratoriet. Ændringerne betyder, at de praktiserende læger, bioanalytikere og sygeplejersker i lægehusene vil kunne se ”seneste svar” automatisk i WebReq, når de bestiller en analyse, hvor prøvesvaret på tidligere undersøgelse foreligger.

Allerede nu kan lægepraksis ”se seneste svar”, men det er kun de få, der har benyttet sig af den mulighed, mener Margit Rasmussen, konsulent hos DMDD – Dansk Medicinsk Data Distribution, som står for drift og support af WebReq. Nu vises svaret automatisk for den enkelte prøve, hvis den foreligger. Ændringerne træder i kraft i juni 2017.

Laboratorierne på de enkelte sygehuse kan desuden vælge at blokere enkelte dyre analyser, som så ikke kan bestilles via WebReq. Der kan så åbnes op for, at udvalgte læger alligevel kan bestille disse analyser, og at alle læger ved konsultationer med bestemte patienter, fx en patient med en særlig lidelse, kan bestille analysen.

”Hvis nu der af den ene eller anden grund alligevel skal foretages en analyse, som afvises i systemet, kan man altid ringe til os, så tager vi den selvfølgelig,” siger overlæge Søren Paludan Sheikh.

I den brugergruppe, som har behandlet ønsket om ændringer i WebReq fra OUH og besluttet at sætte det i værk, sidder bioanalytiker Margit Kristensen, som til daglig arbejder i Løgstrup Lægehus. Hun synes, at det er en fantastisk oplevelse at være med i et unikt projekt med udviklingen af WebReq. Sammen med de andre repræsentanter fra andre lægepraksis, laboratorier, organisationer, regionen og programmørerne fra DMDD er hun løbende med til at udvikle på systemet.

To gange årligt, kommer der opdateringer. Næste gang i juni 2017.

Lægehusene har forskellige patienter

Som en del af analysearbejdet på OUH har de også set på, hvor mange prøvesvar de enkelte lægehuse tager pr. 1000 sikrede.

”Det kan godt være, at der er nogle læger, der tager for mange prøver, og andre, der tager for få, men man skal også huske at kigge på, hvad det er for patienter, de har. Vi bruger det til at tage en snak med lægerne om relevansen af prøverne,” siger Erling Birkemose.

Praktiserende læge i Bolbro i Odense Flemming Østerby, som også er praksiskonsulent for laboratoriet på OUH, fortæller, at han er en af de læger, som bestiller mange prøver. Han har en ældre patientgruppe, hvor flere skal følges for kroniske sygdomme som fx sukkersyge.

”Vi vil alle sammen gerne have de rigtige blodprøver til de rigtige patienter, så vi kan udrede dem for eventuelle sygdomme. Men vi kan da lige så godt udnytte den guldgrube, der er af svar, i stedet for bevidstløst at bestille nogle nye,” mener Flemming Østerby.

Flere relevante blodprøvepakker

”Det er mit helt klare indtryk, at de praktiserende læger gerne vil have sparring på det her område,” siger Flemming Østerby og fremhæver, at OUH sammen med praksiskonsulentordningen er i gang med at udvikle nogle blodprøvepakker, så det er nemmere for lægerne at bestille de rigtige.

Der findes fx en pakke, der er relevant at bestille, hvis en patient skal udredes for diabetes.

”Sådanne pakker kunne jeg godt ønske mig endnu flere af. For hvis sygehusene laver nogle relevante pakker med færre blodprøver med mere relevans, får vi mindre dobbeltkonfekt. Så får vi sparet på fornuftig vis uden at skade et eneste menneske,” siger Flemming Østerby.

Klogere bestilling og behandling

Ivan Brandslund, som er professor og overlæge på Klinisk Biokemisk Afdeling på Sygehus Lillebælt, har også arbejdet meget målrettet med rationel diagnostik og har udgivet over 150 artikler om emnet. På Sygehus Lillebælt har de valgt at sammensætte over 2.500 blodprøvepakker til forskellige formål. Ivan Brandslund hilser det velkomment, at OUH udbreder deres erfaringer, for der er tid og penge at spare, som Sygehus Lillebælt fx har gjort på vitamin B12-analyser.

”Det her skal man jo gøre for både lægernes, samfundets og patienternes skyld. Men det er også noget, man hele tiden skal arbejde med. Det nye for os er, at vi arbejder med at sammenkøre og trække den relevante viden fra vores forskellige systemer.

Hvis læger fx bestiller en blodtransfusion, så tjekkes der i systemet, om patienten er målt for lav hæmoglobin. Der sker en masse på det her område, og lægerne kan have svært ved at følge med, så vi undersøger, om vi kan hjælpe dem, fx ved brug af data.”

Stigningen i antal prøver er stoppet

I november 2016 skrev Dagens Medicin, at OUH har sparet 14 procent af et forbrug på 50 millioner kroner på prøvetagninger. Det regnestykke gælder ikke i dag, for det rykker sig hele tiden, siger Søren Paludan Sheikh.

Nye og dyrere analyser kommer hele tiden til, og det skal de også have lov til, mener han. Men den stigning på 10 procent, som man i vestlige lande forventer sker hvert år på sygehuslaboratorierne, er i hvert fald stoppet på OUH.

”Nu har vi givet det massiv opmærksomhed. Vi har i processen talt med alle afdelinger, og vi har reservelæger tilknyttet, som vi følger op sammen med måned for måned. Inden vi gik i gang, tror jeg, der var flere, der tænkte, at det her kunne slet ikke lade sig gøre. Og det kan være, at hvis man spørger mig igen om to år, så er antallet af prøver steget igen.”

• WEBREQ
  WebReq er det elektroniske rekvisitionssystem, som alle praktiserende læger og speciallæger samt klinikker og privathospitaler i Danmark anvender til at bestille laboratorieprøver.

• Både blodprøver, podninger og vævsprøver. I WebReq får lægen eller bioanalytikeren, der bestiller undersøgelserne, et overblik over samtlige rekvisitioner – både sendte, gemte og bestilte til prøvetagning senere.

• Alle biokemiske, klinisk mikrobiologiske og klinisk patologiske laboratorier plus alle blodbanker/klinisk immunologiske afdelinger er tilkoblet WebReq.

• Systemet er udviklet i et samarbejde mellem Medcom og DMDD (Dansk Medicinsk Data Distribution), som også står for drift, support og videreudvikling. En brugergruppe fastlægger løbende udvikling og test af WebReq.

• Det er også dem, der indsamler og prioriterer ønsker fra brugerne.